Федиатрия. Нетревожный подход к ребёнку

Как общаться с врачом?
Дистанционное
консультирование фактически уже давно распространено, но стало
регулироваться законом о телемедицине только с 2018 года. По этому закону
врач может консультировать пациента с уже очно установленным диагнозом. То
есть никто не может требовать от врача ставить диагноз дистанционно. Однако
очень часто это вполне реально, многие врачи этим занимаются. Кроме того,
дистанционное общение с врачом необходимо при ведении хронических
больных, особенно тех, чьи заболевания могут обостряться.
несколько правил дистанционного общения с врачом:
— Спросите у врача, какой формат общения ему удобнее. Формат
общения должен определить врач. Помните, что, если вы звоните, прежде всего
надо поинтересоваться, удобно ли врачу говорить, указав срочность проблемы.
— Подумайте, действительно ли ваш вопрос требует дистанционной
консультации. Я стимулирую пациентов не копить вопросы на прием, даже если
они не срочные, но тревожат их. Мне важнее сразу снять тревогу, даже если она
вызвана какой-то ерундой. Однако есть пациенты, которые теряют всякие
границы.
— Начать сообщение лучше с обозначения срочности проблемы. Пометки
«Срочно!», «Несрочно» или «Совсем не срочно» помогут врачу в первичной
сортировке, если он получает много запросов.
— После этого полезно написать имя, пол и возраст.
— Все, что надо написать, постарайтесь уместить в одно сообщение, не
разбивайте его на много мелких. Пишите по возможности структурно и четко,
без лирики. Доктора интересует время и скорость возникновения симптомов,
сами симптомы, их динамика и состояние на момент обращения. Кроме того,
надо сказать, какие меры уже предприняты.
— Ваше сообщение обязательно должно содержать вопрос. Чтобы
дисциплинировать пациентов, я отвечаю на сообщения без вопроса: «Ага» или
«Ясно». Врач не может выдумывать за вас, что вы хотели бы у него узнать.
Полезно пронумеровать вопросы, чтобы врачу было легче отвечать — так же,
по пунктам.
— Прежде чем слать картинки с содержимым подгузника или половыми
органами, спросите, можно ли это сделать.
— Если вы просите прокомментировать анализы, объясните, зачем вы их
вообще сдавали. Анализ сам по себе ничего не значит.
— Анализы и другие записи, которые вы посылает, должны быть расположены в оригинальной ориентации.
Потрудитесь, пожалуйста, перевернуть их сами, не заставляйте доктора
сворачивать голову на бок. Это занимает не очень много времени, но страшно бесит. Кроме того, удобно, если название файла отражает его содержание (например, фамилия, название исследования и дата).
Вопрос оплаты дистанционных консультаций также стоит обговорить с
врачом.
Последняя важная вещь в общении с врачом — обратная связь. Она очень
важна при негативном развитии событий. По умолчанию врач считает, что,
когда все хорошо, его больше по этому вопросу не беспокоят.
Однако некоторые пациенты не дают обратной связи, даже когда совет,
данный врачом, не срабатывает. На это есть разные причины. Многие думают,
что они сами делают что-то не так, особенно если они действительно
выполняют не все назначения врача или выполняют их недостаточно четко. Они
стесняются обратиться к тому же врачу, потому что думают, что он будет их
ругать. Таких людей хочется успокоить: неабсолютная приверженность
лечению в целом нормальна, и хороший врач учитывает этот вариант, так же
как управляющий супермаркетом при ценообразовании учитывает, что какая-то
небольшая часть будет украдена.
Иные пациенты воспринимают медицину как точную науку: увидев, что
назначенная терапия не помогает, они решают, что попали к некомпетентному
врачу, и ищут другого. Как я уже писал, врачебное решение никогда не бывает
стопроцентным. Даже самые лучшие препараты помогают только одному из
нескольких пациентов, которые их принимают. Лечение — это процесс,
основанный на переборе различных вариантов, если изначальный выбор
оказался несостоятельным или недостаточным. К тому же болезнь не статична.
Динамика заболевания может требовать большего вмешательства, чем на
раннем этапе. Именно поэтому очень важно при негативном развитии событий
оставаться на связи со своим врачом и сообщать ему об изменениях. Его
назначения — не раз и навсегда. Изменение состояния требует коррекции
терапии.
При улучшении тоже следует сообщать, если длительность приема
лекарства ребенком заранее не оговорена.

Как общаться с врачом?
Очевидно, что врачу не нравится отношение как к
обслуживающему персоналу. Если вы доверяете врачу здоровье своего ребенка,
разумно относиться к нему с уважением.  Врача стоит называть на «вы», даже
если он очень молод.
Кроме того, надо уважать занятость врача и не требовать его срочного или
слишком частого посещения (например, находясь в стационаре). Уважение к времени врача заключается в том, чтобы не опаздывать на приём.
Подарки врачам — это часть культуры, которую нельзя отрицать. Пациенты
дарят подарки не для лучшего отношения (хороший врач не должен проявлять
особого отношения), а из благодарности за постигшее их чувство облегчения. Важно то, что подарок должен быть
сделан или после лечения, или по случаю (день рождения или Новый год), но не
перед лечением. Кроме того, это не должны быть деньги, особенно в частной
медицине. Лучше не дарить врачам конфеты или алкоголь. Приятно получать
подарки от детей (некоторые рисунки или фотографии я вешаю в кабинете), а
также что-то небанальное: красивый фрукт, или книжку, или сувенир из-за
границы, особенно съедобный.

советую держаться подальше от врачей, которые:
3.Назначают антибиотики без доказанной бактериальной инфекции. Это
заслуживает отдельного пункта, потому что сами по себе антибиотики
назначать можно и нужно — по показаниям. Затянувшаяся лихорадка, зеленые
сопли, бронхит, негнойный средний отит, негнойный синусит,
нестрептококковая ангина сами по себе такими показаниями не являются.
4.Назначают диету кормящей матери или ребенку при атопическом
дерматите, не выявив конкретный триггер. Ограничения в диете должны быть
обусловлены экспериментально выявленной однозначной реакцией на какой-то
продукт.
5.Назначают анализы перед прививками и дают медотвод при
незначительных изменениях в них, а также при атопическом дерматите, кашле и
насморке. Настоящие противопоказания к прививкам и бессмысленность
анализов обсуждаются в четвертой части книги.
6.Назначают анализы и консультации, цель которых не могут объяснить
(просто так, на всякий случай, потому что положено). Родитель имеет право (и
должен, на мой взгляд) требовать от врача разъяснения, с какой целью
назначается анализ или исследование и как их результаты повлияют на лечение.
7.При каждой непонятной ситуации назначают анализы на вирусы группы
герпеса (ЦМВ, ВЭБ и пр.) и, найдя антитела к ним, списывают все на это и
начинают их «лечить». На самом деле эти вирусы очень распространены, но редко являются причиной заболеваний. Кроме того, антитела, которые находят
у грудных детей, чаще всего материнские.

советую держаться подальше от врачей, которые:
2.Назначают такие препараты:
«Иммуномодуляторы» — эта группа препаратов целиком относится к
препаратам с недоказанной эффективностью и находится в спектре от
бесполезных до вредных. Отдельно надо сказать о группе «индукторов
интерферона». Далекие от медицины люди не знают, что самый сильный
индуктор интерферона — вирус. Вирусная инфекция вызывает такое
повышение интерферона, что все эти индукторы, образно, добавляют чашку
воды в озеро.
«Противовирусные» препараты — существует совсем небольшая группа
настоящих противовирусных препаратов, которые работают против следующих
вирусов: герпесвирусы, ВИЧ, вирусы гепатитов В и С и вирусы гриппа.
Препаратов против вирусов, вызывающих банальные ОРВИ, просто не
существует.
Гомеопатические средства — исследования на сотнях тысяч пациентов
полностью и окончательно доказали, что эффект от гомеопатии не превышает
эффект плацебо. В общем, в них нет ничего страшного, если они не замещают
обычного лечения и не способствуют формированию «паттерна больного
ребенка». К сожалению, чаще всего они это делают. В любом случае назначение гомеопатии для врача постыдно. Пусть этим развлекаются
гомеопаты.
Противокашлевые и откашливающие препараты(особенно я ненавижу
Эреспал) — у детей до четырех лет вообще запрещены, остальным тоже вполне
можно обойтись без них. Единственное исключение — противокашлевые при
коклюше.
Пробиотики вместе с антибиотиками — нет никакого повода назначать
эти препараты. Кишечная микрофлора прекрасно восстанавливается сама. (Еще
хуже — назначение нистатина, это совсем каменный век.)
Всевозможные фаги — мало того что анализ, по которому назначаются эти
препараты (на дисбактериоз), сам по себе признак неграмотности, мало того что
находки в этом анализе относятся чаще всего к нормальной микрофлоре,
которую не надо убивать, так и препараты эти не имеют доказанной
эффективности и почти нигде в мире не применяются.
Антигистаминные при ОРВИ — для этого назначения также нет никакого
повода.
Энтерофурил при кишечных инфекциях — большинство кишечных
инфекций вызывается вирусами, на которые энтерофурил не действует. А
бактериальные инфекции лечатся более серьезными антибиотиками.
Имодиум при кишечных инфекциях — «запирать» кишечник, когда
организм стремится избавиться от вирусов с помощью диареи,
контрпродуктивно. Он применяется крайне редко при обильных водянистых
диареях.
Местные антибиотики и антисептики в уши-горло-нос (мирамистин и
пр.) — если инфекция вирусная (чаще всего), то они бесполезны, а если
бактериальная, то нужны системные антибиотики (суспензии и таблетки)

советую держаться подальше от врачей, которые:
1.Ставят такие диагнозы:
Перинатальная энцефалопатия — ничего не значащее сочетание букв.
Гипертензионно-гидроцефальный синдром (или внутричерепная
гипертензия) — реально существующий, но очень редкий диагноз, который
должен быть подтвержден клинической картиной (рвоты, головные боли,
увеличение размеров головы, выбухание родничка) и визуальной диагностикой.
Гипертонус — это вообще не диагноз. Гипертонус мышц является нормой
для новорожденного.
Лактазная недостаточность — редкое наследственное состояние. Такой
диагноз ставят при транзиторной недостаточности лактазы, которая не
требует лечения и не диагностируется по «углеводам в кале».
Дисбактериоз — это не диагноз, а временное состояние кишечной
микрофлоры, не имеющее отношения к анализам на дисбактериоз и чаще всего
не требующее коррекции.
Вегетососудистая дистония — диагноз-«помойка», куда сваливают
множество симптомов, которые могут встречаться как в норме, так и при
кардиологических и неврологических нарушениях.

Педиатрия стоит в медицине особняком. Дети в подавляющем большинстве
случаев выздоравливают сами, поэтому здесь гораздо чаще применяется тактика
невмешательства. Итак, независимо от того, что происходит с ребенком,
даже если он необычно выглядит или у него есть симптомы, которые обычно не
встречаются у здоровых детей, для того чтобы начать действовать, надо
ответить на два вопроса:
1.Угрожает ли состояние ребенку? В этом случае невмешательство может
привести к неприятным последствиям: ухудшению состояния, осложнениям,
необратимым повреждениям, хронизации.
2.Мешает ли это состояние самому ребенку? Нарушение качества жизни —
это показание к действию. Ребенок не должен страдать.
Например, кашель сам по себе не может привести ни к каким неприятным
последствиям и детям обычно не мешает (зато очень беспокоит родителей).
Грамотный педиатр не будет заниматься лечением кашля, если он не является
симптомом более тяжелого состояния, например бронхиальной астмы или
пневмонии.
Обычно неверные решения, которые принимают пациенты, связаны с тем,
что они не очень хорошо умеют оценивать риски. Одни и те же люди не хотят
колоть витамин К, потому что это стресс, но требуют брать кровь у своих
детей ради бессмысленного анализа перед прививками. Они считают
существенным почти отсутствующий риск постпрививочных осложнений, но в
упор не замечают резкое увеличение риска смерти своего ребенка при
домашних родах

Практически каждое медицинское решение — это выбор между двумя
рисками. Риски — это вероятности. Заболеваемость, риск
осложнений, летальность, риск побочных эффектов, заразность — все это
вероятности, которые измеряются в процентах. Таким образом, принимая
решения, врач кладет на чаши весов вероятности, связанные с тем или иным
выбором. По большому счету медицинское решение — это осознанная оценка
рисков.
Легко и приятно принимать решение, когда одна чаша весов значительно
перевешивает другую. К таким решениям относится, в частности, вакцинация от
гепатита В. К легким решениям
также относятся вопросы, где на обеих чашах лежат невысокие риски, например
решение о жаропонижении у детей. Риски лихорадки невысоки; при правильном
применении невысоки и риски получить побочные эффекты от
жаропонижающих.
Самые тяжелые решения — это решения, где на обеих чашах весов лежат
высокие риски. Такие решения касаются серьезных вмешательств: операций,
химиотерапии, переливаний биологических препаратов, выбора способа
родоразрешения. Для того чтобы минимизировать человеческий фактор и снять
эту ответственность с врача (а врачи от таких решений потихоньку выгорают),
пишутся уже упоминавшиеся клинические протоколы, где четко прописаны
показания и противопоказания. Но жизнь сложнее протоколов, и во множестве
ситуаций врачу и пациенту приходится принимать решение вместе. Важно,
чтобы врач мог грамотно и полно проинформировать пациента обо всех рисках
— как вмешательства, так и невмешательства.

Хороший врач = знания + опыт + умение принимать решения +
коммуникативность.
Коммуникативность — это сборное понятие, в которое я включаю навыки
коммуникации, отзывчивость и эмпатию.
Главный секрет педиатрии заключается в том, что дети почти в 100 % случаев
выздоравливают сами. Важнейшая задача педиатра — успокоить родителей,
вселить в них уверенность в благоприятном исходе, убедить их не
предпринимать лишних действий. Все это достигается за счет
коммуникативности.
Отзывчивость нужна врачу затем, чтобы пациент знал, что он не останется
один на один со своими проблемами.
Эмпатия — одно из важнейших свойств врача. Те, кому не хватает эмпатии
от природы, должны всячески культивировать и тренировать ее. Пациенты
тонко чувствуют, есть ли врачу до них дело, и обмануть их сложно. К
сожалению, в наших мединститутах эти простые истины не преподают
Главный враг коммуникативности — эмоциональное выгорание. Когда врач
не рассчитывает свои силы и перерабатывает, он теряет способность к эмпатии,
перестает слушать и отмахивается от пациентов, начинает давить, вместо того
чтобы мягко убеждать. Хороший врач обязан проводить профилактику
эмоционального выгорания, в идеале с помощью психотерапевта или отпуск.
Важность коммуникативности недооценивается профессиональным
сообществом, и именно в этом направлении нужно развивать медицинское
образование. Побочный продукт коммуникативности — просвещение.
Общительные врачи больше склонны писать популярные тексты и
ликвидировать медицинскую безграмотность.

Хороший врач = знания + опыт + умение принимать решения +
коммуникативность.
Умение принимать решения — крайне важное качество врача.  пациенту часто можно помочь разными способами, и долгие
размышления иногда вреднее, чем не самое идеальное решение. Пока врачи обдумывали варианты или пытались
найти поддержку у более решительных коллег или даже медсестер, ребенок не
получал помощи.Решение может быть
оптимальным или почти оптимальным, но решение по-любому лучше его
отсутствия. Хороший врач должен принять это и стать увереннее в себе.
Пациенты и их родители всегда чувствуют эту нерешительность. И после
этого даже самое правильное решение воспринимается ими с подозрением.