Услышать и остановиться. Терапевтические истории для лечения обсессивно-компульсивного расстройства

✵ Во время экспозиционной терапии порой кажется, что пациент никогда не продвинется дальше высокого уровня волнения, связанного с определенной нагрузкой, до тех пор, пока он не дойдет до следующего, более тяжелого уровня экспозиционной терапии.

✵ Вы можете рассказать своему пациенту историю о тяжелой атлетике, чтобы помочь ему решиться перейти на более высокую ступень трудности, даже если он все еще сильно волнуется, выполняя нынешнее задание.

✵ ....повторяющееся воздействие может изменить даже самый примитивный из наших рефлексов.

✵ Повторяющееся воздействие стимула, который обычно вызывает у человека страх (автоматическое зажмуривание в ответ на летящий в лицо предмет или учащение дыхания и сердечного ритма в ответ на ощущение загрязнения или заражения), приведет к уменьшению, а иногда и к исчезновению ответа или страха, если начальное воздействие будет восприниматься как неопасное.

✵... даже самые стойкие примитивные рефлексы, задуманные для спасения, часто могут быть переведены под контроль нашего сознания путем повторяющейся экспозиции.

✵ Возможно, вы когда-то переезжали и заметили, что стены, кажущиеся чистыми, вдруг становятся грязными и обшарпанными после того, как с них сняли картины и фотографии. Именно эта идея играет важнейшую роль в понимании и разработке лечения ОКР.

✵ Главная идея – что они должны мыться (часто по определенному ритуалу) с целью очиститься, прежде чем смогут дотронуться до других вещей, чтобы не загрязнить/заразить их. Их страх состоит в том, что если они «осквернят» эти вещи, им придется либо мыть и чистить их с особой тщательностью, либо избегать какого-либо контакта с «зараженными» вещами, либо немедленно мыться всякий раз после контакта с этими вещами.

✵ ЭПР-подход состоит в том, чтобы вызвать волнение и изменить поведение пациента, продвигаясь постепенно и понемногу, с каждым разом стараясь добиться ситуации, когда пациент сам перестанет избегать контакта

✵ Один подход, который можно назвать случайной экспозицией, состоит в том, что пациент решает в течение дня использовать максимум возможностей заниматься экспозицией.

✵.... важно не запустить типичное поведение ОКР

✵ С течением времени, когда новая нагрузка станет привычной, пациент может увеличивать ее до тех пор, пока открывание дверей опять не вызовет волнения.

✵ ...работая с пациентами, страдающими ОКР, психотерапевты часто предлагают подход структурированного ЭПР. Структурированная экспозиция не полагается на случайные прикосновения, это строго контролируемый учебный процесс. Пациент должен быть уверен, что в течение дня осуществит некоторое количество экспозиций за определенное время.

✵ Эта история поможет объяснить членам семьи, почему психотерапевт передает контроль над лечением пациенту, даже если это ребенок.
Вы можете объяснить членам семьи, что наилучшие результаты достигаются, если скорость и направление лечения будут определяться пациентом, а не психотерапевтом или членами семьи.

✵ Рассказ «Снежный шторм в июне» показывает, что изменение нашего окружения зависит только от нашего воображения. Психотерапевт может рассказать эту историю или свою собственную, чтобы продемонстрировать пациенту, как помогает внешнее изменение структуры и как необходимо постоянно пересматривать и менять переменные, чтобы достичь постоянного успеха. Для психотерапевта это вопрос применения общих принципов к специфическим проявлениям болезни пациентов.

✵ Поскольку переменные изменяются, как в моем рассказе «Снежный шторм в июне», человек должен часто пересматривать пути изменения внешней структуры, чтобы продолжать прогрессировать. Внешняя структура не является гарантией того, что пациент будет регулярно делать упражнения, но она увеличивает шансы на успех.

✵ Многие из нас с детства слышали знаменитую фразу Декарта: «Я мыслю, следовательно, я существую», но кто задумывался о философском смысле этого высказывания? Большинство из нас, если только не изучали философию в институте, не делали этого. Поэтому для тех, кто не задумывался об этом, скажу: высказывание означает, что в нашем сознании мы существуем потому, что осознаем наше существование. Мы мыслим, поэтому это осознание – факт, что мы живые существа, – означает, что в каком-то виде, образе или форме мы существуем. Это является основным в философском смысле, это все, что мы знаем.

✵ Этот сценарий, хотя и маловероятный, все же возможен. Мы можем быть достаточно уверены, что сценарий с пришельцем из другой галактики неправдоподобен, но суть этой философской концепции в том, что мы не можем быть полностью уверены в этом.

✱ Конечно, трудно признать состояние неуверенности ни в чем в нашем мире. Вы можете сказать своему пациенту: «В конце концов, вы можете завтра умереть. Или попасть в автомобильную аварию сегодня, возвращаясь домой после этого сеанса терапии. Вы можете в любое время подавиться куском пищи, упасть с лестницы и сломать шею, поскользнуться в ванной и разбить голову».

✱ ... должна согласиться, что глупо думать, будто она когда-нибудь сможет достигнуть состояния полной уверенности. Поскольку, кроме того что она знает о своем существовании, вопрос «что, если?» будет досаждать ей во всех остальных ситуациях.

✱ ОКР – как трехлетний ребенок, который хочет конфету перед обедом и не станет слушать никакие объяснения, почему это плохо. Вы не можете объясняться с ОКР, не можете с ним договориться». Поэтому когда люди, столкнувшись с пациентом, страдающим ОКР, иногда говорят: «Ты не можешь просто перестать это делать?» или: «Что плохого может случиться, если ты не выполнишь свой ритуал?», это совершенно не помогает. Все это из-за того, что эффективное лечение ОКР состоит не в понимании и не в рациональных доводах. Вы не можете его уговорить, но можете изменить поведение, чтобы уменьшить тяжесть состояния. Именно в этом ваша сила. И поэтому поведенческая терапия работает.

✱ Если я «ударю ОКР ниже пояса» тем, что сделаю мои навязчивые состояния хуже, чем они были, ОКР ничего не останется.

✱ Психотерапевт должен специально предупредить пациента, что кроме участия в экспозиционной терапии он должен контролировать свои мысли, не допуская самоутешения

✱ Говард, одеваясь утром на работу, всегда застегивает пуговицы на рубашке левой рукой, так как он боится, что если он сделает это правой рукой, то его мама погибнет в автомобильной аварии. Этот вид навязчивых мыслей, когда устрашающие последствия не имеют никакой логической связи с действием и больше выглядят как суеверия, называется «ОКР с магическим мышлением»

✱ Наше дыхание учащается для того, чтобы мы могли получить больше кислорода, а сердце бьется сильнее, чтобы ускорить доставку этого кислорода к органам и тканям. Мелкие капилляры сужаются, а сосуды мозга и больших групп мышц расширяются, чтобы кровь, бегущая по ним, приливала туда, где она больше всего нужна, – к нашему мозгу, чтобы он думал, и к конечностям, чтобы они двигались. Когда за нами гонится огромный зверь, нам не нужна мелкая моторика, и поэтому, реагируя на стресс, наше лицо вспыхивает, а руки становятся ледяными.
дыхание является «каналом» между миром автоматических реакций, где и находится реакция на стресс «бей или беги», и миром сознательного контроля. И наш выбор определяет его во время реакции на стресс.

✱ ...откажется от мысли вернуть все, как было до ЭПР. Это вызовет чувство потери и поражения, он ненадолго опечалится, но одновременно ощутит полную свободу от волнения и страха. Он больше не будет волноваться

✱ Рассказ о брюссельской капусте поможет напомнить им, что они не могут точно спроецировать себя в будущем и угадать, что они смогут перенести

✱ Ты должен помнить, что ложки нет! – ответил юноша.
В дальнейшем, когда Нео должен был прыгнуть, чтобы победить смерть, он повторял себе: «Ложки нет!» – напоминая, что хотя опасность представляется очень реальной, все это сфабриковано компьютерной программой, заложенной в его мозгу, а на самом деле ничто не происходит так, как кажется, и нет реальной опасности.

✱ Обдури меня однажды – позор тебе, обдури меня второй раз – позор мне

✱ Люди, страдающие ОКР, похожи на Чарли Брауна – они верят тому, чему верить нельзя. Они верят своему ОКР

✱ Людям с ОКР стоит огромного труда не поверить этим ощущениям, даже если раньше они уже неоднократно успешно справлялись с ОКР и четко видели, что им по силам пережить приступ беспокойства.

✱ Задача психотерапевта – помочь своим пациентам с ОКР доверять себе, своим воспоминаниям об успешной борьбе с болезнью, своей способности выдержать, проявить упорство и в конце концов преодолеть все преграды, выстроенные ОКР. Надо подчеркнуть, что дискомфорт часто длится недолго и его можно вынести. Пациенту важно помнить, что после успешной борьбы с ОКР, не поддавшись искушению выполнить ритуалы, он может оглянуться назад и почувствовать себя сильным и укрепиться в своей надежде в будущем окончательно победить.

✱ Многие родители используют подход «тайм-аут» или «перерыв», когда понимают, что любые попытки общения с кричащим ребенком, кроме тех, где ему дают желаемое, заканчиваются еще большим криком.

✱ Идея состоит в том, чтобы научить ребенка, что его крики и плач не приведут к получению того, что он требует, – к жалости или к привлечению внимания. Он должен искать другой способ сообщить родителям, что он расстроен, зол или чего-то хочет. Этот подход не всегда одобряется родителями и детскими специалистами. Но он помог многим родителям, и все большее их количество выбирает его. Мать не реагирует на крики, так как понимает, что не должна и что реакция на крик может усилить его и даже превратить в регулярное поведение ребенка, когда он чем-то недоволен или ему в чем-то отказано.

✱ То же самое можно сказать о контроле над ОКР. Как и мать ребенку, пациент не может приказать ОКР остановиться, у него нет прямого контроля над болезнью. Но он может ослабить и даже остановить «истерику», если решит не реагировать, а терпеливо ждать, когда ОКР устанет орать.

✱ ОКР громко шипит, скалит зубы и принимает угрожающие позы не столько чтобы показать свою мощь, сколько, как и Санни, потому что само напугано. ОКР знает, что если пациент воспротивится, выйдет из-под контроля, то в конце концов болезни придется показать свое истинное лицо – абсолютно беспомощное. Мошенник. Фальшивка. Бесхребетный задира!

✱ ОКР чувствует опасность и пытается напугать пациента своим устрашающим видом, так как ОКР боится, что если правда выйдет наружу, его дни сочтены. Потому что ОКР в действительности – бумажный тигр.

✱ Эти люди выработали другую эмоциональную реакцию на высокий уровень адреналина. Большинство людей не испытывают удовольствия на пике выброса адреналина и стараются избегать подобных ситуаций. Но искатели острых ощущений имеют зависимость от этого эффекта. Они научились, обычно благодаря многократным повторениям, получать удовольствие от интенсивной физиологической реакции на серьезную опасность
✱ По тому же принципу мозг выключает большинство функций пищеварения, направляя кровь в противоположную сторону, как бы говоря: «Хотя переваривание пищи важно для долгосрочного выживания, оно не важно в экстренной ситуации». Поэтому наш рот становится сухим, а во время значительного стресса случается расстройство желудка.
Также включается целая система автоматических рефлексов: зрачки расширяются, чтобы пропустить больше света, слух становится острее, другие нервно-мышечные и гормональные изменения немедленно запускаются безо всяких мыслей о них с нашей стороны. Практически все эти реакции являются функциями организма, которые мы не можем контролировать усилием воли. Обычно мы не можем сознательно контролировать процесс пищеварения, кровоток или сердечный ритм (хотя было показано, что в результате специальных тренировок, например используя биологическую обратную связь, это все же возможно).

✱ Я не могу это сделать сейчас, но я знаю, что уже скоро овладею этим!

✱ ...пока человек включается в ритуалы, чтобы снизить уровень напряжения, вызванного навязчивыми мыслями, он «подпитывает» ОКР.

✱ Советуем психотерапевту сказать следующее: «Иногда легко не заметить прогресс, которого вы достигли, если не знаете, на что обращать внимание. Улучшение приходит различными путями и на разных этапах лечения. Если вы не знаете, чего ожидать, вы можете пропустить его и почувствовать, что напрасно тратите время, и даже начнете подумывать бросить лечение .Чтобы понять, как происходит улучшение в ОКР, нужно сначала понять, как болезнь прогрессирует. ОКР начинается с навязчивой идеи, которая как будто появляется ниоткуда и которую вы никак не контролируете. Вы – пассивный получатель вашей навязчивой мысли. Вы можете представить это как первую волну из каскада волн, уносящих вас в обсессивно-компульсивный водоворот. Думайте про болезнь как про океанскую волну, которая влечет вас через первый этап ОКР

✱ Вторая волна адресует вас к умственной, эмоциональной и физиологической реакции на навязчивые мысли. Это то, что вы ответите на прозвучавшую в вашей голове навязчивую мысль, и та эмоциональная реакция, которая за этим последует. В нашем примере навязчивая мысль, что вы можете уронить ребенка, ведет к трезвой оценке ситуации и является отражением реальности, а не только симптомом болезни, и повлечет за собой волнение и тревогу. Ваше сердце застучит сильнее, мышцы напрягутся, дыхание станет учащенным. Так ваш организм ответит на увеличение волнения.
Вы тотчас же подумаете о путях уменьшения волнения.

✱ Третья волна – это ваша компульсия, ритуал. Это специальное следование определенному поведению (хотя иногда это целенаправленные, созданные вами мысли), чтобы уменьшить волнение, вызванное навязчивой мыслью.

✱ Резюмируем. Три волны, в порядке их появления: (1) переживание навязчивой мысли, за которой следует (2) обработка навязчивой мысли и появляющееся волнение, ведущие к (3) выполнению ритуалов/компульсий. Это очень важно понять, так как исцеление проходит те же три волны, но в обратном порядке.Надо начать лечение, сосредоточившись на третьей волне – ритуалах, так как именно здесь пациент имеет самое прямое влияние, наибольшую возможность для изменений. Лечение призвано уменьшить и даже полностью устранить волнение, используя процесс десенсибилизации/привыкания.

✱ Пациенты иногда приходят на сеанс, жалуясь, что они усердно работают над заданием, но не достигли серьезного прогресса. Они могут сказать, что их все еще преследуют ужасные мысли, провоцирующие волнение и страх. Но они могут упустить тот важнейший факт, что они уже не позволяют ОКР контролировать их поведение посредством компульсий/ритуалов

✱ Если вы замечаете, что пластинка, которую вы слушаете, имеет множественные царапины, и вы постоянно отвлекаетесь на шорох и треск, представьте, что вы слушаете эту пластинку, сидя перед камином, в котором потрескивают дрова. Тогда эти звуки лишь усилят степень расслабления и повысят полноту ощущений. Они станут частью картины, а не отвлекающим от нее фактором». Как он был прав! В ту же минуту я погрузился в глубокое расслабление, сделав звуки частью моего переживания. Я не помню, что случилось потом, я уснул!
Прием перевода царапин на пластинке из категории недостатков в категорию достоинств называется многими психотерапевтами рефреймингом (от слова frame – «рамка»). Это как перестановка картины в другую рамку, чтобы картина стала выглядеть иначе, обычно лучше. Рефрейминг, в сущности, означает изменение смысла любых мыслей, поведения или переживания таким образом, чтобы они стали скорее положительными, чем отрицательными.

✱ ...для многих людей полное устранение навязчивых мыслей остается недостижимой целью. Но если пациент с вашей помощью сможет принять эти навязчивые мысли как остаточные явления недуга, который в основном побежден, тогда они приобретают совершенно новый смысл. Они становятся плачем побежденного короля, чью армию вы разбили, чьи земли вы завоевали и который рычит, как дряхлеющий лев, пытаясь убедить себя и других, что он все еще представляет угрозу. Но пациент знает, что это не так

✱ Например, плюшевые игрушки перед сном должны быть построены в определенном порядке, зеленый горошек на тарелке не должен касаться картофельного пюре, а иначе это есть нельзя, и т. д. Это еще не является ОКР, а скорее отражает развитие нормальных стратегий реагирования. Но такие модели поведения, соответствующие возрасту, указывают, что дети борются за власть и чувство контроля над своей жизнью.

✱ ...существуете «вы» и «ОКР» – вещь, вызывающая все те проблемы, которые вы испытываете. Взрослые могут быстрее и лучше понять эту концепцию, и чтобы помочь детям, им рекомендуется не просто называть их симптомы, но также дать ОКР имя – «Мистер Зануда», «Мисс Вредность» и т. д. Это поможет детям почувствовать, что не они плохие, даже если не следовали правилам, установленным взрослыми, находясь под влиянием «Мистера ОКР». Это он плохой!

✱ Нелегко не доверять пораженческому ходу мыслей: «Я не вынесу этого, это выше моих сил!» Но при многократной экспозиции, совсем как при многократном прохождении порогов, пациент может научиться переосмысливать страх ожидания и не доверять тем мыслям, которые убеждают его в тщетности попыток справиться с последствиями ЭПР.

✱ Человек, хорошо знакомый с ОКР, занимает другую стратегическую позицию: говоря с пациентом, он не станет пытаться его разубедить. Вместо этого он призовет его принять идею, что тот никогда не может знать наверняка, случатся ли вещи, из-за которых он переживает, или нет.

✱ ...обсуждение идеи о том, что пациент в действительности рискует каждую минуту, каждый день.
Если задуматься, вы можете подавиться и умереть, упасть с лестницы у себя дома или поскользнуться в душе и сломать шею, с вами может внезапно случиться инфаркт или инсульт. И в действительности такие вещи случаются, люди погибают в автомобильных авариях, умирают от странных несчастных случаев дома или от неожиданных болезней. Такие непредвиденные вещи происходят ежедневно. Но где и когда случалось, чтобы кто-нибудь заболевал СПИДом, увидев на другой стороне улицы очень худого, «похожего на гомосексуалиста» мужчину? Или где и когда случалось, чтобы кто-то отравил всю свою семью, положив по ошибке яд в тесто во время приготовления печенья?

✱ ...они могут доверять, не будучи совершенно уверенными, и уже делают это постоянно во множестве других жизненных ситуаций.

✱ Неизменно пациент, его родители или близкие с горечью скажут: «Еще так много нужно сделать!»
Это похоже на то, как человек с лишним весом не хочет поздравить себя с потерей первых пяти килограммов или курильщик неохотно говорит, что уже прошла неделя с его последней сигареты. Легко оказаться втянутым в размышления об огромных трудностях, которые еще предстоит преодолеть, и полностью игнорировать успех самого трудного этапа – начала!

✱ ...очень важно, чтобы человек во время лечения ОКР нашел хрупкое равновесие между тем, как он смотрит на свои перспективы, определяет цели и направляет деятельность, с одной стороны, и тем, как он оценивает личный прогресс, гордится даже скромными достижениями, с другой стороны

✱ Трудно отследить небольшие ежедневные изменения, они лучше заметны при специальном наблюдении и сравнении через значительный промежуток времени.

✱ ...посоветуйте пациенту записывать его СУД в начале и в конце каждой экспозиции, а иногда даже через определенные промежутки времени внутри одной экспозиции и сохранять эти записи.

✱ Когда пациент борется с навязчивыми мыслями, призывающими выполнить ритуал, иногда полезно проговорить их вслух кому-то еще. Сам пересказ, особенно когда навязчивая мысль вычурная, магическая или абсурдная, поможет человеку с ОКР отделить себя от нее и посмотреть на ситуацию более объективно.

✱ пациенты жалуются, что не уверены, находится ли их непреодолимое стремление к исполнению ритуала в пределах нормы или действительно является симптомом ОКР. Ответ кроется в уровне страданий и беспокойства, которые они испытывают, возможности (или ее отсутствии) контролировать свое поведение, а также в том, насколько сильно симптомы нарушают повседневную деятельность.