0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия

Больше медицины – не всегда лучше. Она несет в себе риски, которые можно учесть и принять, если ожидаемая польза перевешивает. Но их нельзя полностью устранить. Поэтому медицинское вмешательство недопустимо, когда от него нет пользы или когда она меньше возможных негативных последствий. Увы, игроки этого рынка не ограничивают себя областями, где баланс пользы и вреда безусловно положителен: они пытаются занять все возможные ниши, создавать спрос там, где его нет. Расширение медициной своих границ, в ходе которого обычные человеческие ситуации начинают рассматривать как медицинскую проблему, делать их предметом лечения и профилактики, называют медикализацией.

Психотерапией называют лечение с помощью беседы и других психологических техник. Существует более 400 типов психотерапии, каждый из которых основан на своей теории, и часто эти теории противоречат друг другу. Интересно, что при этом все виды психотерапии эффективны примерно в одинаковой степени. Сделанный в 1975 году обзор сорока исследований, показал, что все методы привели к улучшению даже в тех случаях, когда терапевтическое вмешательство было минимальным. К такому же выводу пришли авторы сделанного в 1977 году обзора 375 исследований и обзора 435 исследований, сделанного пятью годами позже. Результат повторялся и в последующих обзорах. Из чего, вероятно, следует, что все методы психотерапевтического воздействия не имеют собственного эффекта, а приносимая ими польза – результат общения с врачом, внушаемых им позитивных ожиданий и происходящего со временем естественного улучшения самочувствия.

Интересен проведенный в 1979 году эксперимент, в котором испытавших стресс студентов колледжа распределяли между психотерапевтами с 20-летним стажем и профессорами английского, истории, философии и математики без психотерапевтического опыта, но умеющими расположить к себе и известными душевной теплотой. Профессора справились не хуже психотерапевтов. Это подкрепляет предположение, что эффект психотерапии обусловлен самим контактом с врачом, его вниманием и поддержкой, а не специфическими приемами того или иного метода.

Классическая история создания рынка для нового лекарства связана с одним из самых коммерчески успешных препаратов последних десятилетий – “Виагрой”. Она появилась как препарат для пациентов, чья эректильная функция пострадала из-за длительного сахарного диабета, поражения спинного мозга или операций на предстательной железе. Однако этот рынок был ограничен, и компания Pfizer приложила немалые усилия, чтобы препарат стали воспринимать как лекарство для очень широкого круга мужчин. Именно так “Виагра” сделалась одним из блокбастеров фармацевтического рынка.

Стратегия заключалась в распространении идеи, что нарушение эрекции – проблема многих, даже большинства мужчин, достигших сорока. Рекламная кампания ссылалась на Массачусетское исследование старения мужчин, проведенное далеко не безупречно, – выводы о распространенности эректильной дисфункции делали на основе опроса пациентов на приеме уролога. Уже это должно было помешать перенесению выводов исследования на всех здоровых мужчин. Кроме того, хотя формально исследование изучало мужчин от 40 до 70 лет, средний возраст опрошенных был равен 61 году. Все это не помешало Pfizer подать результаты удобным для себя образом и заявить на своем сайте: “52% мужчин, достигших сорока, страдают эректильной дисфункцией”.

Уже было начавшуюся маркетинговую кампанию быстро переориентировали на новую аудиторию. Прежнее лицо кампании, 75-летнего политика Боба Доула, заменили на пышущего здоровьем 39-летнего бейсболиста Роберта Пальмеро. “Проблемы с эрекцией? Тяжело обсуждать, легко лечить”, – рекламные объявления изображали пару 30–40 лет, огорченно лежащую по разные стороны большой постели. На промо-сайте “Виагры” появились изображения мужчин, явно не достигших сорока. Раздел часто задаваемых вопросов должен был окончательно убедить сомневающихся в том, что любое разовое отклонение от идеальной эрекции – признак болезни.

Вопрос: У меня нет ЭД (эректильной дисфункции), поскольку проблема возникает редко. Значит ли это, что “Виагра” не для меня?

Ответ: Даже если проблемы с эрекцией бывают очень редко, “Виагра” может помочь. Знайте, что большинство мужчин с ЭД испытывают проблемы лишь иногда. В одном исследовании “Виагра” помогла 87% мужчин с легкой или средней ЭД испытать более мощные эрекции по сравнению с 36% в группе плацебо.

Вскоре про “Виагру” говорили “из каждого утюга”. В сериале “Секс в большом городе” вышла серия, где одна из героинь, Саманта, встречается с богатым мужчиной, принимающим голубые пилюли. В короткие сроки продажи “Виагры” достигли миллиарда долларов в год. В 2008 году они составили уже два миллиарда. В год выхода препарата на рынок акции Pfizer подорожали почти на 70%. Более того, это привело к беспрецедентному для США подъему цен на все лекарства – отныне медицина обещала не просто избавить от болезней, но и сделать здорового человека лучше.

Что с медицинскими исследованиями не все ладно, понятно давно. Но о масштабе бедствия стали говорить относительно недавно. В 2011 году работающие на фармацевтическую компанию Bayer ученые сообщили, что их попытки повторить результаты ранее опубликованных доклинических исследований в онкологии и кардиологии завершились успехом лишь в 20–25% случаев. В остальных результат повторных экспериментов был иным, чем в исходных. Годом позже о такой же проблеме сообщил сотрудник компании Amgen. Там пытались воспроизвести результаты пятидесяти трех важных исследований, но удалось это сделать лишь для шести.

Затем последовали пересмотры результатов ряда очень влиятельных клинических испытаний. В 2013 году был проведен повторный анализ РКИ, которое рекомендовало людям с невысоким риском сердечно-сосудистых заболеваний принимать с целью увеличения продолжительности жизни снижающие уровень холестерина статины. Пересмотр показал, что эффект статинов незначителен и его с лихвой перекрывают тяжелые побочные эффекты – статины увеличивают риск диабета и миопатии ( при этом в группах с высоким риском прием статинов снижает смертность). А в 2014 году увенчались успехом три с половиной года попыток получить от компании Roche полные данные по исследованиям противовирусного препарата озельтамивир, а от компании GlaxoSmithKline – по зенамивиру. После анализа данных независимыми исследователями выводы о некотором сокращении продолжительности гриппа остались в силе. Но вывод о снижении смертности от гриппа, на основе которого делались массовые закупки этих препаратов, был пересмотрен.

Растущее количество свидетельств того, что качество многих медицинских исследований не дотягивает до минимально приемлемого уровня, а результаты не воспроизводятся при повторении независимыми исследователями, побудило описать сложившуюся ситуацию как кризис воспроизводимости. Хотя дело не столько в невозможности воспроизвести эти работы, сколько в понимании, что значительной их части нельзя доверять по причине некорректного дизайна, анализа или интерпретации результатов. По оценкам некоторых скептиков, доля таких исследований достигает 85%.

Одно из самых известных, важных и длительных проспективных когортных исследований – Фрамингемское исследование сердца, которое продолжается и по сей день. 11 октября 2018 года ему исполнилось семьдесят лет. Толчком к его началу стала скоропостижная смерть американского президента Франклина Делано Рузвельта. История его болезни наглядно показывает, как плохо врачи понимали причины сердечных заболеваний еще в 30–40-х годах прошлого века.

Когда в 1932 году Рузвельт впервые баллотировался в президенты, бюллетень о состоянии его здоровья констатировал, что артериальное давление кандидата не превышает 140/100. Согласно записям врачей, впоследствии его давление неуклонно повышалось и к 1941 году достигало 188/105. Лечащий врач утверждал, что все в норме, поскольку давление президента “не превышает нормального для человека его возраста”. Однако Рузвельт чувствовал себя все хуже и хуже. Только в марте 1944 года он был госпитализирован в военно-морской госпиталь, и ему впервые поставили диагноз “гипертоническая болезнь, нарушение функции сердца”.

В отсутствие гипотензивных препаратов врачи мало чем могли помочь. Ему назначили диету с ограничением соли и дигиталис. Это принесло некоторое облегчение, но уже через месяц артериальное давление достигало 240/130. Два месяца спустя на Ялтинской конференции, где лидеры мировых держав обсуждали послевоенное устройство мира, Рузвельт выглядел тяжело больным человеком. Его лечащий врач записал: “Думаю, он проживет всего несколько месяцев”. Через несколько недель, на фоне артериального давления 300/190, Рузвельт скончался от обширного кровоизлияния в головной мозг.

Через три года сменивший его на посту Гарри Труман подписал Национальный закон о сердце, в рамках которого выделял на исследование сердечных заболеваний полмиллиона долларов. К этому времени в США сердечно-сосудистые заболевания уже стали причиной смерти номер один.

В начале XX века идея Фрэнсиса Гальтона о генетическом улучшении человечества путем искусственного отбора стала исключительно популярной. Евгеника щедро финансировалась денежными вливаниями филантропов, полных решимости взять эволюцию человека под контроль. Ее преподавали в университетах, обсуждали на проводимых по всему миру конференциях, продвигали те, кто верил, что с помощью науки человечество может стать В 1886 году в штате Коннектикут был принят первый закон, призванный остановить передачу плохих генов последующим поколениям. Он гласил: “Мужчина и женщина, если один из них эпилептик, имбецил или умалишенный, не должны вступать в брак или сожительствовать… нарушение или попытка нарушить этот закон будут караться тюремным заключением сроком от трех лет”. За ним последовали похожие законы в других штатах, но вскоре стало очевидно: угрозы трехлетнего заключения недостаточно, чтобы люди перестали заниматься сексом и рожать детей.

В 1960-е годы Лилли понял, чего именно не хватало его экспериментам: он стал сопровождать сеансы в депривационной камере приемом ЛСД, а затем еще одного галлюциногена, кетамина. Со временем Лилли стал принимать психотропы настолько часто, что уже не мог отделять галлюцинации от реальности. Он утверждал, что, путешествуя в глубины сознания, вступил в контакт с организацией космических существ, называемой ECCO (англ. Earth Concidence Control Office, Офис контроля земных совпадений), которая управляет жизнью на земле и готовит человека к будущей борьбе с искусственным интеллектом.

Клетки Генриетты Лакс отличались от полученных ранее образцов. Они были невероятно агрессивны – прежде сама возможность столь стремительного развития карциномы шейки матки ставилась под сомнение[198]. Когда лаборант поместил клетки Генриетты Лакс в питательную среду, они стали интенсивно размножаться. Более того, со временем их размножение не прекращалось. Шли дни, недели, месяцы, а невероятно живучая клеточная культура продолжала существовать. Так появилась первая бессмертная линия человеческих клеток. По первым буквам имени и фамилии Генриетты Лакс (англ. Henrietta Lacks) она была названа HeLa.
HeLa стала самой используемой и распространенной клеточной линией. По некоторым оценкам, всего исследователи произвели 50 тонн HeLa, и все это потомки одной единственной клетки опухоли Генриетты Лакс.