Цитаты из книги Проблемно-ориентированная психотерапия

Психотерапевт должен формулировать свои суждения и заключения по возможности точно и лаконично. Ему не следует читать пациенту целую лекцрио. Он всегда может ска¬ зать то, что хочет, воспользовавшись несколькими коротки¬ ми, хорошо сформулированными фразами. В некоторых случаях может быть достаточно и одного предложения. Если психотерапевт попробует внимательно проследить за тем, что он говорит, то обнаружит, что, произнеся несколько фраз, дальше начинает повторяться, всего лишь используя другие выражения. Большинство пациентов испытывает неловкость, если пси¬ хотерапевт позволяет себе быть излишне красноречивым, и во многих случаях попросту перестают его слушать. Любо¬ му пациенту наверняка приходилось выслушивать подобные тирады от своих родителей, учителей, начальников и других людей. Любая продолжительная речь психотерапевта, ско¬ рее всего, будет воспринята пациентом как попытка «отру¬ гать», «наставить на путь истинный», «загрузить» или «на¬ учить жизни», независимо от того, что именно психотера¬ певт говорит. Пациент реагирует не столько на содержание, сколько на общую продолжительность высказываний психо¬ терапевта. Психотерапия — это работа не из легких. Она требует от специалиста постоянной бдительности и активности созна¬

Специалисты по проблемно-ориентированной психотера¬ пии не разделяют мнения, что тревога является «мобилизую¬ щим фактором» и поэтому способствует психотерапевтиче¬ скому процессу. Тревога, так же как и другие отрицательные переживания, лишь препятствует психотерапии и заставля¬ ет пациента замыкаться в себе и избегать обсуждения болез¬ ненных для него тем. Подобные переживания крайне редко способствуют осознанию пациентом значимых моментов в его жизни. Тем не менее, если в процессе психотерапии пациент вовсе не испытывает тревоги, сожаления, вины pi дру¬ гих неприятных чувств, это может быть признаком того, что психотерапевту не удалось затронуть сколько-нибудь важ¬ ных для пациента тем. Эффективная психотерапия, как правило, сопряжена с весьма сложнымрг переживаниями. Не случайно один из наших пациентов заметил, что психотера¬ пия подобна хирургической операции, проводршой без анес¬ тезии.

На каждой сессии следует выполнять определенный объем работы. Психотерапевтический процесс должен идти неп ре- рывно, и следует избегать остановок или возвращения к тем вопросам, которые уже обсуждались ранее. Кроме того, пси¬ хотерапевт не должен засорять свою речь такими ничего не значащими выражениями, как «Да, я вижу», «Ну-ну», «По¬ нимаю». Некоторые специалисты полагают, Что эти фразы способствуют психотерапии. Действительно, в ограниченном количестве они вполне допустимы, однако слишком частое их использование будет лишь раздражать пациента, который может про себя сказать: «Если бы я хотел такой реакции на свои слова, я мог бы пообщаться и с барменом», либо: «Это я услышу и от своей жены, когда она смотрит, телевизор и меня почти не слушает».

Проблемно-ориентированная психотерапия, как правило, начинается с постепенного сбора информации о разных со¬ бытиях в жизни пациента. Формулировка диагностического заключения и определение проблем пациента относятся к за¬ дачам следующего этапа работы. Каменщик последователь¬ но кладет один кирпич за другим, и хотя он уже может иметь представление о том, как должен выглядеть дом в целом, ему не придет в голову делать крышу прежде, чем будет выстро¬ ена стена. Этот закон можно проиллюстрировать следующи¬ ми примерами, показывающими общение пациента и психо¬ терапевта. Неправильный подход Пациент. Главная моя проблема в том, что я очень агрессивен в общении с людьми. Психотерапевт. Что вы имеете в виду под агрессивно¬ стью? Правильный подход Пациент. Главная моя проблема в том, что я очень агрессивен в общении с людьми. Психотерапевт. Можете ли вы привести пример ситуации, когда вы вели себя агрессивно или вам казалось, что вы себя так ведете? П а ц и е н т. Да взять хотя бы то, что произошло со мной на прошлой неделе: я буквально взорвался, когда шеф ска¬ зал мне, что...

Во всех случаях, когда это возможно, психотерапевт дол¬ жен стремиться использовать «безопасные» вопросы. Такие вопросы почти не вызывают у пациента тревожной реакции или психического дискомфорта. Как будет показано в главе 3, переживаемое пациентом эмоциональное напряжение бло- кирует или в значительной степени нарушает нормальный ход психотерапевтического интервью, а если пациент начи¬ нает испытывать сильную тревогу, это может и вовсе затруд¬ нить его дальнейшее общение с психотерапевтом. Например, спросив: «Вы испытывали сексуальное возбуждение, когда он это делал?», психотерапевт вполне может вызвать у паци¬ ентки замешательство, если она еще не готова обсуждать по¬ добные темы. Если же она не осознавала сексуального харак¬ тера действий своего знакомого, вопрос психотерапевта ее просто шокирует. Безопасным вопросом в таком случае мог бы быть следующий: «Что вы чувствовали, когда он это де¬ лал?» После этого, исходя из полученных ответов, психоте¬ рапевт мог бы продолжить обсуждение того, что связано с общением пациентки с ее знакомым, его действиями, а также теми чувствами, которые она при этом испытывала, и тем, как все это повлияло на ее состояние в настоящий момент.

Следует избегать использования наводящих вопросов. Та¬ кие вопросы ограничивают пациента в его ответах и в оп¬ ределенной мере формируют эти ответы. Так, спрашивая па¬ циента: «Зачем вам понадобилось на очередном собрании ко¬ митета поднимать вопрос, который грозил нарушением нор¬ мального хода заседания?», психотерапевт прямо показыва¬ ет, ответ какого рода он ожидает получить, или, по крайней мере, подталкивает пациента к такому ответу. Более правиль¬ ным в данной ситуации был бы вопрос: «Почему вы это сказа¬ ли?» В то же время использование наводящих вопросов в не¬ которых ситуациях может быть целесообразно. Это, в частно¬ сти, случаи, когда психотерапевту необходимо подвести итог того, о чем он говорил с пациентом на нескольких сессиях. Так, приведенный выше вопрос мог бы быть использован, что¬ бы подчеркнуть, что он объединяет целый ряд событий, о ко¬ торых рассказал пациент. В этих случаях вопросу могла бы предшествовать вводная фраза: «Итак, как вы видите...»

Косвенные вопросы во многих случаях позволяют шаг за шагом изучить сложные для пациента чувства или ситуации, делая этот процесс для него менее болезненным. Они, как правило, не вызывают тревоги и не наносят ущерба само¬ оценке пациента, позволяя постепенно приблизиться к об¬ суждению наиболее сложных вопросов. Однако если в опре¬ деленный момент беседы пациент вдруг начинает испытывать беспокойство, психотерапевт может прекратить обсуждение определенного вопроса, отметив для себя (и возможно, сооб¬ щив пациенту), что к этому можно будет вернуться в другой раз, используя другие подходы.

Пока мы рассматривали лишь прямые вопросы. Они обыч¬ но ориентированы на прояснение сути той или иной из об¬ суждаемых тем. В отличие от них, косвенные вопросы позво¬ ляют оценить определенное событие или состояние пациента путем получения подробной информации об их различных аспектах, притом что суть этих вопросов остается неясной. Так, например, прямой вопрос психотерапевта может зву¬ чать так: «Когда вы сердитесь, можете ли вы сказать другому человеку грубость, или даже ударить его?» А используя в аналогичной ситуации косвенные вопросы, он поинтере¬ суется: «Можете ли вы вспомнить другие случаи, когда вы сильно злились?», «Можете ли вы более подробно описать то, что вы испытывали по отношению к Говарду, когда это случилось?», «Что произошло потом?», «Что произошло меж¬ ду вами, когда вы говорили друг другу такие вещи?», «Что вы чувствовали после того, как дал pi ему пощечину?», «Ка¬ кова была его реакция?» и т. д.

Вопросы позволяют не только получать, но и передавать информацию. Так, например, общаясь с пациентом, которо¬ му предстоит развод и который опасается, что это нанесет ущерб детям, психотерапевт может передать ему свою точку зрения, если спросит: «Как вы думаете, не будет ли короткий стресс, связанный с разводом, менее травматичным для них, чем тот, который связан с постоянными семейными конф¬ ликтами из-за неудачного брака?» Немного позднее он мо¬ жет задать пациенту еще один вопрос: «Не будет ли развод воспринят вашими детьми с облегчением?»

Одним из наиболее полезных в репертуаре психотерапев¬ та является вопрос: «Что вы сейчас имеете в виду?» Его, ко¬ нечно же, следует задавать тоном, позволяющим передать, что психотерапевт лишь желает понять пациента и не сомне- вается в его способности самостоятельно найти ответ. Тот же самый вопрос можно задать иным образом: «Как по-вашему, что это может означать?» Этот вопрос настолько широк, что практически всегда позволяет пациенту продолжить свои рас¬ суждения в любом направлении. Слова, используемые в по¬ вседневной речи, лучше подходят для ведения проблемно- ориентированного диалога, чем более специальные. Поэто¬ му лучше использовать слова «означать» или «иметь в виду», чем, скажем, слова «демонстрировать», «подразумевать» или «символизировать». Последние три слова несут в себе неко¬ торый академический оттенок и более уместны в лекцион¬ ном зале, чем в психотерапевтическом кабинете.

Если, например, психотерапевт говорит: «Она пыталась разорвать с вами отношения», пациент может либо согла¬ ситься с этими словами, либо возразить, сказав: «Нет, я не думаю, что она к этому стремилась». Подобное заявление психотерапевта не позволяет получить от пациента новую информацию о проблеме. Если бы психотерапевт спросил па¬ циента: «Как вы думаете, чего она пыталась достичь такими действиями?», он оставил бы возможность для исследования обстоятельств и характера ситуации. Чем более общий характер имеют вопросы, тем лучше. Так, например, вопрос: «Как вы себя чувствовали тогда?» лучше, чем вопрос: «Вы тогда очень разозлились?» Первый вопрос позволяет-пациенту разобраться в собственных чувствах, в то время как второй заставляет его сфокусировать внимание лишь на вполне определенном переживании. В зависимости от того, какие слова интонационно выделяются при произ¬ несении второго вопроса, психотерапевт может в определен¬ ной степени внушить пациенту, какие чувства тот мог пе¬ реживать. Возможно, пациент вовсе не испытывал злости, а переживал одиночество или отчаяние. Общим принципом используемого в проблемно-ориентированной психотерапии подхода к ведению психотерапевтического диалога являет¬ ся создание таких условий, в которых пациент смог бы само¬ стоятельно определить смысл, который имеют для него те или иные события, и это гораздо более продуктивно, чем ког¬ да психотерапевт пытается его объяснить или внушить па¬ циенту, используя утверждения или вопросы, предполагаю¬ щие вполне определенный тип ответа.

И лишь после этого он, возможно, начнет осознавать, что его стремление угодить психотерапевту — «быть хоро¬ шим пациентом», «сообщать ему на каждой сессии важную информацию», говорить то, что будет свидетельствовать об успехе лечения, даже если это совсем не так — является глав¬ ным препятствием для успешной психотерапевтической ра- боты. В своем стремлении угодить психотерапевту он, таким образом, сам того не сознавая, уклоняется от обсуждения дей¬ ствительно важных вещей и фокусируется на тех, которые имеют наименьшее значение.

Многим вопросам должны предшествовать тщательно по¬ добранные вводные слова и предложения, такие как: «Я по¬ нимаю, почему вы все так воспринимаете, но скажите, ваши друзья воспринимают это так же или по-другому?», «Если большинство сотрудников вашего отдела тоже обеспокоено приходом нового шефа, почему вы считаете, что ваше беспо¬ койство не совсем нормально?», «Давайте посмотрим на это со стороны. Если бы это произошло с вами раньше, как бы вы тогда поступили?». Во всех трех случаях вводные фразы по¬ могают подготовить пациента к последующему вопросу, со¬ здают более широкий контекст восприятия и указывают на возможность иного взгляда на вещи. А также делают ход бесе¬ ды более гладким и позволяют избежать резких переходов от одной системы взглядов или аспектов анализа к другой.