Тяжелый случай. Записки хирурга

Я обнаружил, что медицина – странное и во многом неоднозначное занятие. Огромная ответственность и поразительная бесцеремонность! Мы накачиваем людей наркотиками, втыкаем в них иголки и трубки, манипулируем химией, биологией и физикой их организма, погружаем в бессознательное состояние и выставляем на обозрение их тела. Мы непоколебимо уверены в своих профессиональных знаниях и навыках. Однако, при близком рассмотрении – достаточно близком, чтобы увидеть нахмуренные лбы, сомнения и ошибки, провалы, а не только удачи, – поражаешься, как много в медицине путаницы, неопределенности и в то же время сюрпризов.

Все мы, чем бы ни занимались, зависим от людей, которым свойственно ошибаться. Трудно принять этот факт, но от него никуда не деться. У каждого врача есть пробелы в знаниях, все еще не заполненные, способность выносить суждения, которая иногда подводит, сила воли, которая может сломаться. Сильнее ли я сейчас, чем этот человек? Больше ли заслуживаю доверия? Более ли ответственен? Вижу ли свои ограничения и проявляю ли необходимую осторожность? Хотелось бы верить в это, и, пожалуй, я должен так думать, чтобы выполнять свою повседневную работу. Но я не знаю этого наверняка. И никто не знает.

«Так ведь пятница, 13-е, да еще и полнолуние», — объяснила медсестра.
Я хотел было возразить, что исследования не выявили никакой связи, но мой пейджер зашелся, прежде чем я произнес хоть слово. «Скорая» везла очередного пострадавшего.

Шунтирование желудка с гастранастомозом по Ру — это радикальная процедура и самый жесткий способ избавления от лишнего веса. Это еще и самая странная хирургическая операция, в которой я когда-либо участвовал. Она не лечит заболевание, не устраняет дефект или повреждение. Это операция, призванная контролировать волю человека — изменить его внутренности так, чтобы он больше не мог переедать. Она стремительно набирает популярность: в 1999 г. в США шунтирование желудка было сделано примерно 45 000 пациентам с ожирением, а к 2003 г. их число должно было удвоиться.

Сын двух врачей, я с раннего детства знаком с медициной. За семейным ужином истории о местных докторах и случаи из собственной практики родителей (например, мальчик с тяжелой астмой, мамин пациент, которому родители не давали лекарство, папина первая удачная реверсивная вазэктомия или парень, заснувший пьяным и отстреливший свой пенис, решив, что в постель заползла змея) обсуждались так же часто, как дела в школе или политика. Когда мы с сестрой подросли, нас научили принимать звонки пациентов. Мы должны были спросить: «Нужна срочная помощь?» Если звонивший отвечал утвердительно, все было просто — мы говорили, что нужно обратиться в приемное отделение больницы. В случае отрицательного ответа все тоже было просто, нужно было записать сообщение. Только один раз я услышал: «Не знаю» — от мужчины с севшим голосом, который позвонил моему отцу, потому что «поранился», копая землю. Я направил его в приемное отделение.
Временами я сопровождал маму или папу на срочные вызовы. Мы вместе ехали в больницу, где меня оставляли ждать на стуле в холле отделения неотложной помощи. Я сидел и смотрел, как плачут больные дети, пропитываются кровью повязки на мужчинах, смешно дышат старые дамы и суетятся медсестры. Я и не понимал, насколько привык к этому месту. Годы спустя, впервые войдя в Бостонскую больницу в качестве студента-медика, я понял, что здешний запах мне знаком.

Мы считаем медицину хорошо организованной областью знаний и набором процедур, но это далеко не так. Это несовершенная наука, мир постоянно меняющихся знаний, неопределенной информации, людей, которым свойственно ошибаться, и жизней, висящих на волоске. В том, что мы делаем, безусловно, присутствует и наука, но не менее важны опыт, интуиция, а порой и просто догадка. Сохраняется некий разрыв между тем, что мы знаем, и тем, к чему стремимся. Это осложняет каждый наш шаг.

Не все понимают притягательность хирургии. Когда студент-медик впервые оказывается в операционной и видит, как хирург прижимает скальпель к человеческому телу и разрезает его как фрукт, то или содрогается от ужаса, или застывает в благоговении. Я застыл. Меня зачаровали не кровь и внутренности, а мысль о том, что обычный человек может быть настолько уверенным в себе, чтобы вообще взять в руки скальпель.
О хирургах с укоризной говорят: «Иногда они ошибаются, но никогда не сомневаются». Мне, однако, это кажется их сильной стороной. Каждый день хирурги сталкиваются с неопределенностью. Информация неточна; научные данные неоднозначны; собственные знания и мастерство всегда несовершенны. Даже при простейшей операции нельзя быть уверенным, что пациент хорошо ее перенесет — и вообще выживет. Впервые стоя у операционного стола, я удивлялся, откуда хирург знает, что принесет пациенту благо, что все шаги пройдут, как запланировано, что кровотечение не выйдет из-под контроля, не разовьется инфекция, внутренние органы не будут повреждены. Конечно, он этого не знал. И все-таки сделал разрез.
Позднее, еще будучи студентом, я получил разрешение сделать разрез самостоятельно. Хирург провел маркером 15-сантиметровую пунктирную линию по животу погруженного в наркоз пациента и, к моему удивлению, велел сестре передать мне скальпель. Я помню, что он был еще теплым после стерилизации в автоклаве. Хирург сказал, чтобы я туго натянул кожу большим и указательным пальцами свободной руки и сделал один плавный разрез на глубину до жирового слоя. Я прижал лезвие к коже и провел. Ощущение было странным и завораживающим, в нем смешивались возбуждение от расчетливой жестокости этого деяния, тревога, все ли ты сделал правильно, и праведная вера, что это на пользу больному. Присутствовало и чуточку тошнотворное чувство из-за того, что потребовалось приложить больше силы, чем я предполагал. (Кожа у человека толстая и пружинистая, с первой попытки я не смог проникнуть достаточно глубоко; пришлось резать дважды.) В этот момент я захотел стать хирургом — не любителем, которому дали разок подержать скальпель, а уверенным в себе профессионалом, для которого эти действия стали обыденными.

В хирургии, как нигде, навык и уверенность приобретаются с опытом — с осечками и унижениями. Как и теннисисты, гобоисты или специалисты по ремонту компьютеров, мы должны практиковаться, чтобы стать мастерами своего дела. В случае с медициной, однако, есть отличие: мы практикуемся на людях.

Хирурги убеждены, что навык можно освоить, а вот терпению не научишься. Это необычный подход к подбору кадров, но он соблюдается везде и всюду на всех уровнях, даже в лучших хирургических отделениях. Берут новичков совершенно без опыта, тратят годы на их обучение и комплектуют бóльшую часть штата собственноручно выращенными кадрами.

Подобное профессиональное выгорание, как ни странно, обыденность. Считается, что доктора являются более жесткими, уравновешенными, эмоционально выносливыми, чем большинство людей (разве тяготы обучения медицине не отсеивают слабых?), но реальность свидетельствует совсем об ином. Судя по результатам исследований, алкоголизм среди врачей ничуть не менее распространен, чем среди остальных людей. У врачей выше риск привыкания к рецептурным наркотикам и транквилизаторам, к которым они имеют свободный доступ. Примерно у 32 % лиц трудоспособного возраста развивается по меньшей мере одно серьезное психическое нарушение, например глубокая депрессия, маниакальный синдром, паническое расстройство, психоз и аддикция, и нет доказательств того, что эти нарушения сколько-нибудь менее распространены среди врачей. Кроме того, разумеется, врачи болеют, стареют, копят неудовлетворенность, отвлекаются на собственные проблемы, почему и совершают ошибки при лечении пациентов. Всем нам хочется думать, что «проблемный врач» — это отклонение от нормы. Возможно, отклонением от нормы является доктор, который за 40 лет не имел по крайней мере одного-двух сложных лет работы. Конечно, не все врачи с «проблемами» обязательно опасны. Тем не менее, по оценкам, в любой момент времени 3−5 % практикующих врачей находятся не в том состоянии, чтобы принимать больных.

Этот иск оказался последней каплей. «У меня ничего не осталось, — сказал мне Гудман. — Да, были друзья и семья, но не было работы». Как у многих врачей, работа определяла его как личность.