Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности

Индивиду трудно принять чувства, которые он сам не понимает. Индивид учится реагировать на собственные чувства по модели, заданной его окружением, - стыдом, критикой и наказанием. Сочувствие к себе и выражающее его поведение индивида по отношению к себе в такой атмосфере развивается крайне редко. Образуется порочный круг, поскольку единственный эффективный способ избавиться от стыда, который сопровождает отрицательные эмоции, - заставить окружение признать первоначальную эмоцию. Часто индивид с ПРЛ научается тому, что для валидации своих чувств со стороны окружения необходимы либо крайние эмоциональные проявления, либо особые обстоятельства.

Положение эмоционально уязвимого индивида, страдающего от отказа окружения валидировать его чувства, напоминает положение в нашем обществе человека с лишним весом. Наша культура (в том числе ежедневная реклама различных методов снижения веса) и родственники индивида, у которых нормальный вес, постоянно убеждают жертву, что похудеть легко, единственное, что для этого необходимо, — немного силы воли. Масса тела, превышающая культурно санкционированную норму, считается признаком обжорства, лени, неправильного образа жизни. Тысячи диет, эмоциональные и физические страдания, связанные с ними, титанические усилия, направленные на похудение, и тело, стремительно набирающее прежний вес при любой возможности, убеждают в обратном. Как человек с лишним весом реагирует на эту противоречивую информацию? Обычно он бросается из одной крайности в другую: то садится на жесткую диету и изнуряет себя упражнениями, то распаляется и возвращается к обычному образу жизни (что напоминает эмоциональные колебания пациентов с ПРЛ). И те, и другие не могут спокойно игнорировать ни один из источников противоречивой информации.

И терапевт, и пациент должны обладать достаточным мужеством, чтобы не
избегать этой боли. Именно опыт собственной уязвимости подчас приводит индивидов с
ПРЛ к экстремальному поведению (включая суицидальное), к попыткам одновременно
позаботиться о себе и сообщить окружению о необходимости проявить заботу о них.
Завершенный суицид среди индивидов с ПРЛ – не что иное, как окончательная потеря
надежды на то, что их уязвимость когда-нибудь уменьшится. Иногда это и последнее
сообщение о том, что эти пациенты нуждались в большей заботe

Суицидальное и прочие типы дисфункционального поведения – это обычно
неадаптивное разрешающее поведение, возникающее как реакция на подавляющий,
неконтролируемый, чрезвычайно болезненный негативный аффект. Суицид, конечно же, –
крайний способ разрешения собственного аффективного состояния (как мы полагаем).
Однако и другие, менее летальные типы поведения (например, парасуицидальное поведение)
могут быть вполне действенными. Передозировка, например, обычно вызывает долгий сон;
а сон в свою очередь имеет важное значение для регуляции эмоциональной уязвимости Наносимые себе порезы и ожоги также, по-видимому, важны для аффективной регуляции.
Точный механизм этого процесса неясен, однако пациенты с ПРЛ, как правило, сообщают о
значительном облегчении тревоги и различных других негативных аффективных состояний,
которое наступает после нанесения порезов или ожогов (Leinbenluft, Gardner, & Cowdry,
1987 ).
Суицидальное поведение, включая суицидальные угрозы и парасуицид, также весьма
эффективно для получения помощи от окружения – помощи, которая может быть
действенной для утоления эмоциональной боли. Во многих случаях такое поведение –
единственный способ, которым пациент может привлечь внимание ругих людей, способных
облегчить его страдания. Например, суицидальное поведение – весьма действенный способ
для непсихотического индивида попасть на стационарное лечение в психиатрическую
клинику. Многие терапевты говорят своим пациентам, что те могут или должны звонить им,
если почувствуют склонность к суициду. Врачи местного психиатрического отделения
говорили одной из моих пациенток, что ей следует сразу же вернуться в отделение, если она
снова услышит голоса, приказывающие ей покончить с собой. Большинство наших
пациенток с ПРЛ сообщают, что намерение изменить окружение стояло по меньшей мере за
одним актом парасуицидального поведения.
К сожалению, инструментальный характер суицидальных угроз и парасуицида часто
выступает именно тем аспектом, на который обращают внимание практикующие терапевты
и теоретики, работающие с пограничными индивидами. Таким образом, суицидальные
попытки и намеренные акты членовредительства часто называют «манипулятивными».
Основанием для этого обычно бывает субъективное ощущение терапевта, который чувствует
себя объектом манипуляций. Однако, как я уже объясняла в главе 1, предполагать, что если
поведение приводит к определенному результату, то субъект поведения осознанно
использует его для получения такого результата, будет логической ошибкой. Определение
суицидального поведения к ак манипулятивного без оценки истинного намерения может
иметь чрезвычайно опасные последствия.

Исследования эмоционального поведения свидетельствуют о том, что эмоциональная
регуляция требует двух несколько парадоксальных стратегий. Индивид должен сначала
научиться переживать и идентифицировать отдельные эмоции, жестко интегрированные в
нейропсихологическую, поведенческо-экспрессивную и сенсорно-чувственную системы.
Затем индивид должен научиться ослаблять эмоционально-значимые раздражители, которые
либо реактивируют, либо усиливают имеющиеся отрицательные эмоции, или же научиться
компенсировать вторичные дисфункциональные эмоциональные реакции. Как только
интенсивная эмоция активируется, индивид должен суметь сдержать или помешать
активации соответствующих его настроению образов, мыслей, оценок, ожиданий и действий.
Базовые эмоции мимолетны и в целом адаптивны (Eckman, Friesen, & Ellsworth,
1972; Buck, 1984 ). Постоянное сдерживание или прерывание отрицательных эмоций имеет,
по-видимому, ряд дисфункциональных последствий. Во-первых, сдерживание может
привести к игнорированию ситуации, вызывающей данные эмоции. Индивид, который
никогда не испытывает гнев из-за несправедливости, вряд ли сможет запомнить
несправедливые ситуации. Индивид может снова и снова попадать в чрезвычайно опасные
ситуации, если он не испытывает связанного с опасностью страха. Индивид может испортить
отношения с окружающими, если он сдерживает стыд, не позволяя эмоциям корректировать
свое асоциальное поведение.
Во-вторых, сдерживание или прерывание отрицательных эмоций способствует
эмоциональному избеганию. Если индивид научился вторичной эмоциональной реакции на
отрицательные эмоции, сдерживание первичной эмоции лишает шансов на переучивание.
Эта парадигма подобна парадигме научения избеганию. Животные, обученные избегать
клетки с помощью электрошока, перестанут входить в клетку, даже если отключить
электрический ток, а для переучивания они непременно должны снова войти в клетку.
Инвалидирующее семейное окружение (его я опишу позже) весьма напоминает
электрошоковую терапию. Индивиды с ПРЛ научаются избегать негативных эмоциональных
раздражителей; у них развивается боязнь отрицательных эмоций. Однако без негативных
переживаний индивид не сможет научиться переносить эмоции и не узнает о том, что
выражение отрицательных эмоций не сопровождается наказанием.

Первостепенная и самая масштабная цель ДПТ - усиление паттернов диалектического поведения у индивидов с ПРЛ.

Диалектическое мышление - это "золотая середина" между универсалистским и релятивистским мышлением. Универсалистское мышление предполагает существование проблемных универсальных истин и универсальный порядок вещей. Истина абсолютна, при конфликте мнений одно из них будет истинным, а другое -ложным. Релятивистское мышление подразумевает невозможность существования универсальных истин и произвольность порядка вещей. Истина относительна, бесполезно искать истину в конфликте мнений, потому что их правота или неправота зависит от восприятия наблюдателя. В отличие от этих позиций диалектическое мышление предполагает развитие и эволюцию истины и порядка вещей с течением времени. истина создается новым порядком вещей, который охватывает и включает в себя то, что прежде отвергалось обоими участниками.

Пациенты с ПРЛ не относятся к тем индивидам, которые способны "обойти" переживание горя. Вместо того чтобы переживать горе, достигая разрешения кризиса и принятия утраты, пациенты постоянно прибегают к реакциям избегания. Таким образом, сдерживание переживания горя у пациентов с ПРЛ усугубляет воздействие стрессовых событий и порождает порочный круг.

Сдерживаемое переживание горя у пациентов с ПРЛ вполне объяснимо. Люди способны к чрезвычайно болезненным переживаниям только в том случае, если уверены, что это однажды закончится, что они, так сказать, могут с этим "справиться". Пациенты с ПРЛ, по их словам, нередко чувствуют, что, если когда-нибудь заплачут, то уже не смогут остановиться. По опыту они знают, что неспособны контролировать или модулировать свои переживания. Фактически у пациентов с ПРЛ развивается страх переживания горя.

Значимый аспект патологического переживания горя - успешное избегание раздражителей, ассоциирующихся с утратой. Как отмечают Готье и Маршалл, навязчивые мысли о своей утрате или травме, сопровождаемые попытками сдерживания этих мыслей, соответствуют условиям, которые Айзенк считал идеальными для инкубации дистрессовых реакций.

В. Волкан описывает интересное явление, так называемую укоренившуюся патологическую скорбь, напоминающую описываемый мною паттерн. При укоренившейся патологической скорби индивид хочет прекратить скорбеть и в то же время настойчиво пытается представить утрату как нереальную. Я постоянно наблюдала такую тенденцию у пациентов, которые в свое время резко прекратили терапию (по инициативе терапевта).

"воспринимаемая компетентность" - тенденция индивидов с ПРЛ иногда казаться компетентными и способными справиться с повседневными проблемами жизни, а порой вести себя так (неожиданно для наблюдателя), словно этих компетентности и способности никогда не существовало.

Воспринимаемая способность регулировать проявления аффекта может присутствовать в одних социальных ситуациях и отсутствовать в других. Индивиды с ПРЛ часто демонстрируют очень хорошие межличностные навыки и успешно помогают другим людям справиться с трудностями, однако не могут применить те же навыки для разрешения собственных проблем.

В частности, поведенческие возможности, которые индивид проявляет в одном эмоциональном состоянии, в других состояниях часто отсутствуют.

Определяющая характеристика "активной пассивности" - тенденция пассивного и беспомощного отношения к проблемам, контрастирующая с активной и решительной позицией, а также родственная первой тенденция при чрезмерном дистрессе требовать от окружения (а также от терапевта) решения жизненных проблем. Таким образом, пациент активно пытается заставить других людей решать его проблемы или регулировать его поведение, однако сам по отношению к этим проблемам проявляет пассивность. Именно тенденция активного поиска помощи со стороны окружения отличает активную пассивность от выученной беспомощности.