Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Любая из девяти хирургических специальностей (торакальная, челюстно-лицевая и ротовой полости, травматология и ортопедия, отоларингология – ухо, горло, нос, – педиатрия, пластическая, урологическая, нейрохирургия и общая хирургия) требует огромной подготовки и практики, чтобы выработать базу знаний, а также необходимые диагностические и технические навыки для безопасной и эффективной клинической работы. Музыкант тратит годы тренировок и репетиций, чтобы сыграть сольный концерт, а для полета на истребителе необходимо провести несметное количество часов на авиационном тренажере, прежде чем можно будет по-настоящему взмыть в воздух. И вместе с тем, насколько бы странным это ни казалось, с учетом зависящих от наших ежедневных решений людских жизней, подготовка хирургов проходит совсем иначе, и свои технические навыки мы по-прежнему вырабатываем главным образом за операционным столом, работая над живыми пациентами. Все хирурги-стажеры теперь обязательно должны пройти обучение базовым навыкам: наложению швов, обработке ран и уходу за ними. Им также доступны различные специализированные курсы, однако подготовка с использованием специальных тренажеров все еще находится в зачаточном состоянии.

Врачам приходится принимать судьбоносные решения постоянно, однако их пациенты тоже порой вынуждены этим заниматься. Именно пациенты, а не врачи, должны решать, прерывать ли беременность, отказываться ли от лечения по религиозным соображениям, продолжать ли лечение смертельной болезни на терминальной стадии, содействовать ли активно собственной смерти, попросив отключить аппарат искусственной вентиляции легких или диализный аппарат, поддерживающий в них жизнь, – решение, которое при других обстоятельствах было бы приравнено к самоубийству. Во всех этих случаях желание пациента должно быть первоочередным, но только при условии, как в случае Кэтлин, что его признают достаточно дееспособным и вменяемым для принятия этих решений с полным осознанием их последствий.

Перед началом операции мы взяли в аренду у Бромптонской больницы аппарат аутогемотрансфузии, который обычно используется в торакальной хирургии, где операции сопровождаются большими кровопотерями. Этот аппарат всасывает вытекающую из пациента кровь и очищает ее, чтобы ее можно было влить ему обратно. Его сложно использовать во время операции на голове и шее, к тому же врачей, работающих в онкологической хирургии, всегда было тяжело уговорить его использовать из-за опасения, что вместе с кровью они могут вернуть в тело пациента и раковые клетки. На самом деле у больных раком раковые клетки присутствуют в крови в любом случае, и они не приносят вреда, пока опухоль не начинает прогрессировать, либо, словно по Дарвину, пока у клеток в ходе их эволюции на поверхности не появляется клейкое вещество – рецепторы клеточной поверхности, – которое способствует формированию новой раковой опухоли в другой части тела. Как бы то ни было, фильтры аппарата аутогемотрансфузии в любом случае задерживают большую часть раковых клеток.

Когда дело касается лечения пациентов с травмами, то насколько бы сложной ни была необходимая им операция, они почти всегда возвращаются к полноценной жизни. С пациентами онкологии такой уверенности нет, и лечение порой оказывается не менее тяжелым и болезненным, чем само заболевание. Даже когда удается добиться исцеления, последствия для здоровья пациента могут быть долгосрочными и часто необратимыми.

Залечив тяжелое ранение одного своего пациента, Паре заметил: «Я перевязал, а Бог вылечит». Я понимал, что он имеет в виду: насколько бы ни были совершенными хирургические методики и послеоперационный уход, если у человека нарушена физиология, ранение или травма просто не заживут. Тем не менее, когда все получается, начинаешь верить в чудо.

Хирурги любят говорить, что если «архитекторы смотрят на свои неудачи, то хирургам приходится их хоронить». Один из величайших архитекторов, Фрэнк Ллойд Райт однажды парировал: «Врач может похоронить свои ошибки, однако архитектор может только посоветовать своим клиентам посадить плющ».

Не все мои хирургические случаи заканчиваются хорошо, и смерть пациента порой становится неизбежной. Размышляя впоследствии, даже когда мне не в чем себя упрекнуть, я снова и снова задаюсь одним и тем же вопросом: «Сделал ли я все, что мог? Должен ли я был сделать больше?» Как написал французский хирург Рене Лериш в своей «Философии хирургии»: «Каждый хирург несет в себе небольшое кладбище, на которое время от времени ходит помолиться, – средоточие горечи и сожалений, где ему следует искать причины своих неудач». Одно из тел на моем собственном кладбище сожалений принадлежит даме по имени Мишель. Она была жизнерадостным и энергичным барменом тридцати с небольшим лет, когда вдруг начала испытывать сильный дискомфорт в области рта и языка. Ходи она регулярно на прием к стоматологу, ее проблему можно было бы заметить и раньше, однако, к сожалению, у нее не было своего стоматолога, и за медицинской помощью она обратилась лишь тогда, когда из-за болей в языке уже не могла есть. Тогда она позвонила в консультацию НСЗ за советом. Ее направили к терапевту, который наконец записал ее на прием в челюстно-лицевую клинику, где была проведена МРТ и биопсия. Затем ей сообщили, что у нее рак полости рта, который чаще всего обнаруживают у курильщиков, пьяниц и тех, кому за шестьдесят – ни первое, ни второе, ни третье к Мишель не относилось.

Доверие пациента – огромная привилегия, однако порой оно становится тяжелейшим бременем.

Гирудотерапия - Лечение пиявками. Пиявки выводят кровь из человеческих тканей естественным образом. Это удивительнейшие создания, которые в ходе эволюции обзавелись особыми зубами, след от которых напоминает маленький пацифик. Они выделяют обезболивающее, чтобы их укус не ощущался, а также антикоагулянты, не дающие крови свернуться раньше времени. Они продолжают высасывать кровь, пока не наполнят свой кишечник, после чего разжимают зубы и отваливаются. Многие люди с глубоким отвращением реагируют на идею использования пиявок, однако, когда я сказал Мишель, что они помогут с ее лечением, она лишь пожала плечами и сказала: «Я никогда не была брезгливой, поэтому делайте все, что нужно, чтобы решить проблему».

На сегодняшний день хирурги способны пересаживать фрагменты тканей тела с рук, ног, груди, живота, спины и таза на человеческое лицо, чтобы восстановить внешний вид и функциональность пациентов. Оценив повреждения ее лица, врачи, среди которых был Жан-Мишель Дюбернар, еще один челюстно-лицевой хирург, и Бенуа Ленжеле, бельгийский пластический хирург, сразу же исключили возможность проведения реконструкции стандартными средствами – с помощью пересадки свободного лоскута ее собственных тканей, взятых из другой части тела, – и начали подыскивать донора для первой в мире пересадки лица. Пациентка оказалась без сознания запертой в комнате со своим лабрадором. Вероятно, отчаянно пытаясь привести хозяйку в чувство, собака принялась царапать ее когтями и кусать за лицо. В итоге отгрызла и содрала большую часть мягких тканей с ее носа, верхней губы, рта и щек. Поиски заняли несколько месяцев, однако ближе к концу 2005 года подходящий донор был наконец найден. В результате операции, продлившейся пятнадцать часов, хирургам удалось восстановить Изабель практически нормальный внешний вид, пускай и с совершенно другим лицом, пересадив полностью нос, щеки, обе губы и другие мягкие ткани от скончавшегося донора, другой француженки, которая, по странному совпадению, тоже попыталась покончить с собой – в ее случае успешно. Позже, рассказывая о своих испытаниях, Изабель заметила, что «ощутила сестринскую связь» с незнакомым донором своего лица. Когда Изабель очнулась в отделении интенсивной терапии после операции, ей дали в руки зеркало, чтобы она впервые взглянула на свое новое лицо.

Как и со всеми пациентами, пережившими пересадку, риски для здоровья Изабель не закончились вместе с операцией. Даже в случае успешной пересадки пациенты обречены всю оставшуюся жизнь принимать препараты, препятствующие отторжению, которые имеют опасные и потенциально смертельные побочные эффекты как в средней, так и в долгосрочной перспективе. Кроме того, после операции следует длительный восстановительный период и, как в случае с Изабель, дополнительные психологические проблемы, связанные с тем, что на человека из зеркала смотрит кто-то другой.

Иммунная система человека распознает и принимает родные ткани и отвергает чужеродные. Любая ткань, которая не распознается иммунными клетками (лимфоцитами) как родная, подвергается атаке иммунной системы. Единственный способ предотвратить это естественное отторжение пересаженного органа или ткани заключается в подавлении иммунной системы пациента, однако это подвергает его повышенному риску других заболеваний, в особенности инфекций, и со временем рака.

Сегодня, прибыв в отделение в восемь утра холодным воскресным утром, я обнаружил в своем кабинете оставленный для меня подарок. Он был от Тони, громадного инженера-сметчика, который два года назад перенес обширную операцию на лице по удалению редкой саркомы. К подарку прилагалась открытка, в которой он написал: «Спасибо, что спасли мою жизнь и мой внешний вид, а также за то, что были мне другом, в котором я так нуждался». Думаю, моя работа – самая благодарная на свете.